Introduksjon
Kardiovaskulær kardiologi har vært spesielt oppmerksom på den raske trombinblokkeren bivalirudin på grunn av dens spesielle farmakologiske egenskaper og rekke medisinske bruksområder.Bivalirudin, et kunstig peptid, binder seg umiddelbart til trombin, et viktig enzym i koagulasjonsveien, og blokkerer det for å generere dets astringerende virkninger. Vi vil se på de mange bruksområdene for bivalirudin i denne nettsiden, med et spesielt fokus på hvordan det gjelder hjertekirurgi, PCI, og adressering av heparinindusert trombocytopeni (HIT).
Hvordan brukes Bivalirudin ved perkutan koronar intervensjon (PCI)?
Stentplassering eller ballongangioplastikk er to utbredte invasive operasjoner som brukes til å behandle kardiovaskulær sykdom (CAD). PCI innebærer utvidelse av blokkerte eller begrensede arterievegger og gjenoppretting av blodsirkulasjonen. For å avverge trombose og iskemiske vansker under PCI, er antikoagulasjon nødvendig. Bivalirudin har vist seg å være en vellykket erstatning for heparin i denne innstillingen.
Tallrike strenge forskningsstudier har vist at Bivalirudin er sikkert og effektivt for PCI-lider. REPLACE-2-studien, som inkluderte over 6,000 pasienter, viste at Bivalirudin ikke var dårligere enn heparin pluss en glykoprotein IIb/IIIa-hemmer (GPI) for å forhindre iskemiske komplikasjoner, med en betydelig lavere risiko av store blødninger. ACUITY-studien, som inkluderte over 13,000 pasienter med akutte koronare syndromer, fant at bivalirudin alene var assosiert med lignende frekvenser av iskemiske hendelser, men reduserte signifikant større blødninger sammenlignet med heparin pluss en GPI.
Bruken avBivalirudini PCI er spesielt fordelaktig hos pasienter med høy risiko for blødningskomplikasjoner. Den direkte og spesifikke hemmingen av trombin av Bivalirudin resulterer i en mer forutsigbar og konsistent antikoagulerende effekt sammenlignet med heparin, noe som kan redusere risikoen for overdosering og overdreven antikoagulasjon. Videre tillater Bivalirudins kortere halveringstid (ca. 25 minutter) rask reversering av dens antikoagulerende effekt etter seponering, og minimerer varigheten av blødningsrisikoen.
2011 American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) retningslinjer for PCI anbefaler å vurdere Bivalirudin som et alternativ til heparin hos pasienter med høy risiko for blødningskomplikasjoner, som de med høy alder, kvinnelig kjønn, lav kroppsvekt, eller nedsatt nyrefunksjon. European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for behandling av akutte koronare syndromer antyder også at Bivalirudin kan vurderes hos pasienter med høy risiko for blødning som gjennomgår PCI.
Det er imidlertid viktig å merke seg at rutinemessig bruk av Bivalirudin i alle PCI-prosedyrer fortsatt er kontroversiell. HEAT-PPCI studien, som inkluderte over 1800 pasienter med ST-segment elevation myokardinfarkt (STEMI) som gjennomgikk primær PCI, fant ingen signifikant forskjell i blødningskomplikasjoner mellom bivalirudin og heparin. Dette funnet tyder på at blødningsgevinsten av Bivalirudin kan være mindre uttalt ved primær PCI for STEMI, hvor bruk av GPI er mindre vanlig og risikoen for blødning kan være mer relatert til pasientfaktorer og prosedyreteknikker.
Videre er kostnadseffektiviteten tilBivalirudinsammenlignet med heparin i PCI har vært et spørsmål om debatt, gitt den betydelig høyere kostnaden for Bivalirudin. Noen studier har antydet at rutinemessig bruk av Bivalirudin kanskje ikke er rettferdiggjort fra et helseøkonomisk perspektiv, spesielt hos pasienter med lavere risiko eller de uten en historie med heparinindusert trombocytopeni (HIT).
Oppsummert er bivalirudin et viktig antikoagulantalternativ ved PCI, spesielt for pasienter med høy risiko for blødningskomplikasjoner. Dens direkte trombinhemming, forutsigbare antikoagulerende effekt og korte halveringstid gjør det til et attraktivt alternativ til heparin i denne settingen. Beslutningen om å bruke Bivalirudin i PCI bør imidlertid individualiseres basert på pasientfaktorer og klinisk vurdering, og veie potensielle fordeler og risikoer ved denne antikoagulasjonsstrategien.
Hva er rollen til Bivalirudin i hjertekirurgi?
Optimal antikoagulasjon er nødvendig for hjerteprosedyrer, inkludert koronar bypasstransplantasjon, eller CABG, og ventilsubstitusjon eller reparasjon, for å forhindre trombose og gi best mulig kirurgisk resultat. Heparin har lenge vært valgt som antikoagulant under hjerteoperasjoner på grunn av dets raske start av virkning, enkel overvåking og protaminreversibilitet. Men i det siste tiåret har bruken av bivalirudin i hjerteoperasjoner tiltrukket seg større gransking, spesielt fra personer som har en historie med HIT eller som har større risiko for blødningskomplikasjoner.
Optimal koagulering for personer med en historie med HIT er bare en av de viktigste fordelene ved å brukebivalirudinved hjerteoperasjoner. HIT er en alvorlig immunmediert komplikasjon ved heparinbehandling som kan føre til paradoksal trombose og trombocytopeni. Hos pasienter med en historie med HIT kan gjeneksponering for heparin under hjertekirurgi utløse en rask og alvorlig tilbakefall av immunreaksjonen, noe som kan føre til livstruende komplikasjoner. Bivalirudin, som en direkte trombinhemmer som ikke kryssreagerer med HIT-antistoffer, kan trygt brukes som alternativ antikoagulant hos disse pasientene.
Flere studier har vist effekt og sikkerhet av Bivalirudin hos hjertekirurgiske pasienter med en historie med HIT. EVOLUTION-ON-studien, som sammenlignet Bivalirudin med heparin med protaminreversering hos pasienter som gjennomgikk CABG på pumpen, fant at Bivalirudin var assosiert med signifikant redusert 24-timers drenasje- og transfusjonsbehov for brystrør sammenlignet med heparin. CHOOSE-ON studien, som inkluderte pasienter med en historie med HIT som gjennomgikk hjertekirurgi, viste at Bivalirudin ga effektiv antikoagulasjon uten noen trombotiske komplikasjoner eller tilbakefall av HIT.
I tillegg til bruk hos pasienter med HIT, kan Bivalirudin også tilby fordeler når det gjelder å redusere blødningskomplikasjoner ved hjertekirurgi. Den direkte og reversible trombinhemmingen gitt av Bivalirudin resulterer i en mer forutsigbar og kontrollert antikoagulerende effekt sammenlignet med heparin, noe som kan redusere risikoen for kraftig blødning. Den kortere halveringstiden til Bivalirudin tillater også rask reversering av dets antikoagulerende effekt etter seponering, uten behov for protamin, som kan være assosiert med sine egne bivirkninger.
Flere studier har sammenlignet blødningsresultatene av Bivalirudin versus heparin hos hjertekirurgipasienter. En metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier fant at Bivalirudin var assosiert med redusert postoperativt blodtap og transfusjonsbehov sammenlignet med heparin hos pasienter som gjennomgikk CABG på pumpen. En annen studie av pasienter som gjennomgikk klaffekirurgi viste at Bivalirudin var assosiert med reduserte blødninger og transfusjonshastigheter sammenlignet med heparin, uten forskjell i trombotiske komplikasjoner.
Det er imidlertid viktig å merke seg at rutinemessig bruk avBivalirudini alle hjertekirurgisprosedyrer er fortsatt kontroversielt. Den høyere kostnaden for bivalirudin sammenlignet med heparin og mangelen på definitive bevis for overlegenhet når det gjelder kliniske utfall har begrenset den utbredte bruken. Beslutningen om å bruke Bivalirudin i hjertekirurgi bør individualiseres basert på pasientfaktorer, slik som tilstedeværelse av HIT eller høy blødningsrisiko, og institusjonelle protokoller.
Oppsummert spiller Bivalirudin en viktig rolle ved hjertekirurgi, spesielt hos pasienter med en historie med HIT eller de med høy risiko for blødningskomplikasjoner. Dens direkte trombinhemming, forutsigbare antikoagulerende effekt og evne til å redusere blødnings- og transfusjonsbehov gjør det til et verdifullt alternativ til heparin i disse innstillingene. Det er imidlertid behov for ytterligere forskning for å etablere den optimale rollen til Bivalirudin i rutinemessig hjertekirurgi og for å rettferdiggjøre kostnadseffektiviteten sammenlignet med tradisjonell heparinantikoagulasjon.
Er Bivalirudin effektivt i behandlingen av heparinindusert trombocytopeni (HIT)?
Paradoksal trombose og trombocytopeni kan oppstå fra trombocytopeni forårsaket av heparin (HIT), en farlig immun-mediert bivirkning av behandling med heparin. Heparininntak produserer antistoffer mot heparin-blodplatefaktor 4 (PF4) strukturer, som stimulerer blodplater og fremmer trombose, hos personer med heparin-induserende trombocytopeni. For å unngå trombotiske konsekvenser krever behandlingen av HIT en umiddelbar seponering av heparin og begynnelsen av en alternativ antikoagulant. Når det gjelder hemoglobin-relatert behandling (HIT), har bivalirudin vist seg å være en pålitelig og effektiv alternativ koagulant.
Effekten av Bivalirudin i behandlingen av HIT er vist i flere kliniske studier. I en retrospektiv analyse av 451 pasienter med mistenkt eller bekreftet HIT, var Bivalirudin assosiert med lav forekomst av trombotiske hendelser (2,2 %) og høy grad av blodplategjenoppretting (92,5 %). Studien fant også at bivalirudin ble godt tolerert, med lav forekomst av store blødningskomplikasjoner (2,4 %).
En prospektiv, åpen studie evaluerte bruken av Bivalirudin hos 52 pasienter med bekreftet HIT som krevde antikoagulasjon for ulike indikasjoner, inkludert kardiovaskulær kirurgi, perkutan koronar intervensjon (PCI) og venøs tromboemboli. Studien fant at Bivalirudin effektivt forhindret trombotiske komplikasjoner, uten tilfeller av ny eller tilbakevendende trombose i behandlingsperioden. Blodplateantallet ble gjenopprettet hos alle pasientene, og det var ingen større blødningshendelser relatert til bivalirudinbehandling.
Effekten avBivalirudini HIT tilskrives dens direkte trombinhemming og mangel på kryssreaktivitet med HIT-antistoffer. I motsetning til heparin, som krever antitrombin III for sin antikoagulerende effekt og kan danne komplekser med PF4 som utløser immunresponsen ved HIT, binder Bivalirudin seg direkte til og hemmer trombin, og gir en målrettet antikoagulerende effekt uten å interagere med immunsystemet. Denne virkningsmekanismen gjør at Bivalirudin kan gi effektiv antikoagulasjon hos HIT-pasienter uten å opprettholde den immunmedierte trombotiske prosessen.
I tillegg til sin effekt har Bivalirudin flere praktiske fordeler ved behandling av HIT. Den korte halveringstiden (omtrent 25 minutter) muliggjør rask reversering av antikoagulasjon etter seponering, noe som er spesielt nyttig i situasjoner der akutte operasjoner eller invasive prosedyrer er nødvendig. Den forutsigbare antikoagulerende effekten av Bivalirudin forenkler også overvåking og dosejusteringer sammenlignet med andre ikke-heparin-antikoagulanter, slik som argatroban eller fondaparinux.
2018 American Society of Hematology (ASH) retningslinjer for behandling av venøs tromboemboli anbefaler bruk av Bivalirudin som et alternativt ikke-heparin antikoagulant for behandling av akutt HIT med trombose. Retningslinjene antyder også at Bivalirudin kan vurderes hos pasienter med en historie med HIT som trenger antikoagulasjon for hjerte- eller karkirurgi.
Det er imidlertid viktig å merke seg at bruken av Bivalirudin i HIT ikke er uten begrensninger. Den høyere kostnaden for Bivalirudin sammenlignet med andre ikke-heparin-antikoagulanter kan være en barriere for utbredt bruk, spesielt i ressursbegrensede omgivelser. Mangelen på en spesifikk motgift for Bivalirudin kan også være en bekymring i situasjoner der rask reversering av antikoagulasjon er nødvendig, for eksempel ved alvorlig blødning eller behov for akuttkirurgi.
Oppsummert,Bivalirudiner et effektivt og trygt alternativt antikoagulant for behandling av HIT. Dens direkte trombinhemming, mangel på kryssreaktivitet med HIT-antistoffer og gunstige farmakokinetiske profil gjør det til et verdifullt alternativ i håndteringen av denne utfordrende kliniske tilstanden. Bruken av Bivalirudin i HIT støttes av klinisk bevis og retningslinjer, selv om kostnadshensyn og fravær av et spesifikt reverseringsmiddel kan begrense bruken i visse situasjoner.
Referanser
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 etterforskere. (2003). Bivalirudin og provisorisk glykoprotein IIb/IIIa-blokade sammenlignet med heparin og planlagt glykoprotein IIb/IIIa-blokade under perkutan koronar intervensjon: ERSTATT-2 randomisert studie. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY-etterforskere. (2006). Bivalirudin for pasienter med akutte koronare syndromer. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Trial Investigators. (2014). Ufraksjonert heparin versus bivalirudin ved primær perkutan koronar intervensjon (HEAT-PPCI): en åpen, enkeltsenter, randomisert kontrollert studie. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). En sammenligning av bivalirudin til heparin med protaminreversering hos pasienter som gjennomgår hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass: EVOLUTION-ON-studien. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin under kardiopulmonal bypass hos pasienter med tidligere eller akutt heparinindusert trombocytopeni og heparinantistoffer: resultater fra CHOOSE-ON studien. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM, & Hassell, KL (2008). Sikkerhet, effekt og doseringskrav for bivalirudin hos pasienter med heparinindusert trombocytopeni. Farmakoterapi: Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Bivalirudin. Thrombosis and Haemostasis, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). Antikoagulasjonsbehandlingen med bivalirudin for å hjelpe til med å utføre perkutan koronar intervensjon hos pasienter med heparinindusert trombocytopeni (ATBAT): hovedresultater. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin for behandling av pasienter med bekreftet eller mistenkt heparinindusert trombocytopeni. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). American Society of Hematology 2018 retningslinjer for behandling av venøs tromboemboli: heparinindusert trombocytopeni. Blood Advances, 2(22), 3360-3392